一、出台背景

为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病待遇保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求，结合我市实际，制定《内江市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、调整原则

坚持以收定支、量入为出、与基金承受能力相适应的原则，确定门诊慢特病病种、报销范围和待遇标准，保障参保人员的基本医疗需求。

三、《实施细则》的主要内容

（一）总则。门诊慢特病是指病情相对稳定，需长期或终身在门诊治疗的慢性病、特殊疾病。《实施细则》适用于我市职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）病种范围。我市门诊慢特病病种统一按照四川省医疗保障局有关规定执行，实行分类管理，分为慢性病和特殊疾病，共62个病种，其中门诊慢性病33个，门诊特殊疾病29个。《实施细则》实施前已认定但不在新病种库中的门诊慢特病病种，不再新增认定，可按新标准继续享受待遇。

（三）待遇保障。一是基金支付范围。门诊慢特病统筹基金支付范围限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合医保政策范围内的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。二是门诊慢性病待遇。职工参保人员慢性病门诊统筹限额标准，在职职工为1500元/人·年、退休人员为2000元/人·年，按80%比例报销，年末不结转；城乡居民参保人员慢性病门诊统筹限额标准为700元/人·年，按70%比例报销，年末不结转。高血压、糖尿病门诊用药保障待遇和门诊慢性病待遇不重复享受。三是门诊特殊疾病待遇。参保人员在本统筹区内经医保经办机构确定的定点医疗机构和异地二级及以上定点医疗机构门诊就医购药发生与认定特殊疾病相关的药品费、诊疗费、检查费、输血费等医疗费用，可视同住院医疗费用报销，起付线和报销比例按我市二级定点医疗机构执行，每个自然年度只计算一次起付线。重症精神障碍和慢性肾功能衰竭透析治疗按我市相关文件规定执行。四是待遇享受时间。门诊慢性病从申报通过次月起享受该门诊慢性病相关待遇，门诊特殊疾病从申报通过当月起享受该门诊特殊疾病相关待遇。《实施细则》实施后新认定的门诊慢性病，门诊统筹最高限额为年度限额标准除以12乘以当年剩下的应享受月数。五是多病种待遇。参保人员认定了门诊慢特病多个病种的，每多一个慢性病病种，职工参保人员门诊统筹限额标准增加200元/人·年，最多增加800元/人·年；城乡居民参保人员门诊统筹限额标准增加100元/人·年，最多增加400元/人·年。六是待遇政策互补衔接。一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。门诊特殊疾病经门诊视同住院报销后，纳入职工补充医疗保险、职工和城乡居民大病保险、医疗救助按规定报销。

（四）经办管理。一是医保经办机构执行全省统一的门诊慢特病经办规程，加强对定点医疗机构的管理。二是门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整。三是参保人员申请门诊慢特病认定的，可在参保地医保经办机构和医保经办机构委托授权的二级及以上定点医疗机构提交申报门诊慢特病病种相关的检查报告、病历及病情诊断证明书等资料。门诊慢特病的认定，应当由我市医保经办机构或医保经办机构委托授权的二级及以上定点医疗机构相应病种认定医师作出认定结论。对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期。四是参保人员因病情痊愈或需要转换认定病种申请等各种原因申请终止退出门诊慢特病的，可在医保经办机构或医保经办机构授权认定经办的定点医疗机构提交终止申请。五是做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。

（五）组织保障。一是医疗保障部门负责门诊慢特病待遇保障实施细则的制定、组织实施和指导监督。二是财政部门负责对医保基金使用情况进行监督。三是医保经办机构负责门诊慢特病待遇保障政策的经办管理服务工作。四是面向社会广泛宣传门诊慢特病待遇保障政策的重要意义及政策规定，营造良好的舆论氛围，不断提升服务质效。

（六）附则。《实施细则》自2026年1月1日起施行，有效期五年。《内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（内医保发〔2022〕51号）和《关于调整完善〈内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法〉的通知》（内医保发〔2023〕28号）同时废止。以往相关政策规定与《实施细则》不一致的，以《实施细则》为准。《实施细则》施行期间，国家和省有新规定的，从其规定。

解读机构：市医保局待遇保障与经办指导科；咨询电话：0832—2024676。

（来源：内江市医疗保障局）